Señor Presidente
de la Cámara de Agencias Oficiales
de la Lotería Nacional

PRESENTE

Por la presente solicito ser socio activo de la Entidad que Ud. preside, para lo cual completo los datos que abajo se solicitan.

RAZON SOCIAL : .................................................................................................................

DIRECCIÓN : ................................................................... COD.POSTAL ........………..

TEL. COMERCIAL: …………………… TEL. PARTICULAR ....................................

FAX : ....................................................... E-MAIL ........................................................

D.I. : TIPO ...... Nº ................................... CUIT : Nº …………………………………..

REPRESENTANTE :

NOMBRE Y APELLIDO …………………………….. D.I. TIPO ........ Nº ........................

MIEMBROS DE LA RAZON SOCIAL :

NOMBRE Y APELLIDO …………………………….. D.I. TIPO ........ Nº ........................

NOMBRE Y APELLIDO …………………………….. D.I. TIPO ........ Nº ........................

NOMBRE Y APELLIDO …………………………….. D.I. TIPO ........ Nº ........................

NOMBRE Y APELLIDO …………………………….. D.I. TIPO ........ Nº ........................

DATOS DE LA AGENCIA :

CTA. CORRIENTE L.N.S.E : 51-0.........../..... Nº LOTERÍA ......................................

Nº QUINIELA/LOTO ..................................... Nº PRODE ...........................................

INICIO DE OPERACIONES : ..............................................................................................

AUTORIZO A L.N.S.E. A REALIZAR EL DESCUENTO DE LA CUOTA SOCIAL DE LA C.A.O.L.N. POR DEBITO DIRECTO EN:

CTA CORRIENTE L.N.S.E. : 51-0............./.....

BANCO : ..........................................................

CTA CORRIENTE Nº ......................................

....................................

Firma y Aclaración